院内感染対策指針

1. 総則

   1-1 基本理念
   われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。
   本指針はこのような考え方と、東京ちどり病院（以下「当院」とする）の理念のもとに、院内感染の予防・再発防止および集団感染事例発生時の適切な対応などの院内感染対策体制を確立し、適切でかつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。感染対策活動の必要性・重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行っていく。

   1-2 用語の定義
   （1）院内感染

   病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外(市井)で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染という。

   （2）院内感染の対象者

   院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

   1-3 院内感染対策の基本姿勢
   当院の感染対策は、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践し、あわせて感染経路別予防策を実施することである。また、個別および院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。院内感染が発生した事例については、速やかに細かく評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。

   1-4 組織および体制
   当院における感染対策を推進するために、本指針に基づき院内感染対策委員会を設置する。

2. 院内感染対策委員会

   2-1 院内感染対策委員会の設置
   当院感染対策に関する院内の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会（以下「委員会」）を設置する。

   2-2 委員の構成
   （1）院内感染対策委員会の構成は以下のとおりとする。

   ①診療部長（委員会の委員長を務めるものとする）
   ②看護部長
   ③薬局長
   ④検査科責任者
   ⑤栄養科責任者
   ⑥事務長
   ⑦その他、各部門・各部署の責任者

   （2）委員会の会議には必要に応じて病院長が同席する。

   2-3 任務
   委員会は、主として以下の任務を負う

   （1）感染対策・発症者対応の決定

   （2）院内感染情報レポートの作成

   （3）職員教育

   （4）感染対策マニュアルの作成

   （5）職員健康管理

   （6）医療感染事故（針刺し事故）対策

   （7）院内査察

   （8）その他、院内感染対策に関する事項

   2-4 委員会の開催および活動の記録

   （1）委員会は原則として月１回定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が召集する。

   （2）委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、これを２年間保管する。

   （3）委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について、必要に応じて病院長に報告する。

3. 院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

   3-1 院内感染対策に関する研修の実施
   院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的対策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。

   （1）院内感染対策委員会は、予め作成した研修計画に従い、概ね6ヶ月に1回、全職員を対象とした院内感染対策のための研修を定期的に実施する。

   （2）就職時の初期研修は感染対策にかかわる指導者が適切に行う。

   （3）職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなければならない。

   （4）本指針〔3-1〕（1）号の定めにかかわらず、院内感染が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。

   （5）院内感染対策委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し２年間保管する。

   3-2 院内感染対策に関する研修の実施方法
   院内感染対策に関する研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

   的確な感染対策を実施するために、感染症の発生状況や原因に関するデータを断続的かつ組織的に収集・分析し、情報提供していく。

   （1）院内感染症発生状況を収集し院内感染情報レポートを毎週作成する。

   （2）感染情報レポートを委員会の定例会議で報告し、職員への情報提供を図る。

   （3）報告が義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
   院内感染の発生を疑った場合には速やかに院内の体制を整え、発症者の救命と感染の拡大を防ぐ。

   5-1 発生状況の把握と対応

   （1）施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、異常発生をいち早く特定し迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。

   （2）発症者の治療を開始すると共に原因究明にあたる。また感染経路を遮断するための対策を徹底する。

   5-2 院内体制の整備

   （1）院内感染発生時の報告や連絡、助言を受けられる体制を整備する。

   （2）院内感染を疑った場合や発見した場合の報告体制を明確にし、全職員に周知しておく。

   （3）感染症の取扱いや対処法について、所轄の保健所と連携を図り助言を受ける。

   5-3 職員の健康状態の把握
   職員も罹患する可能性があるため、職員の健康状態を確認し感染の拡大を防止する。

   5-4 その他
   重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合は行政機関等に報告し対策について相談する。

6. 院内感染対策のためのマニュアルの整備

   6-1 院内感染対策のためのマニュアル
   院内感染対策のために、本院において以下のマニュアルを整備する。

   （1）感染対策マニュアル

   （2）院内感染対策委員会査察マニュアル

   （3）その他

   6-2 院内感染対策のためのマニュアルの作成と見直し

   （1）上記のマニュアルは、院内全体で活用できる総合的なものとして整備する。

   （2）マニュアルは、最新の科学的根拠や院内体制の実態にもとづき、適宜、院内感染対策委員会で見直しを行う。

   6-3 感染対策マニュアル作成の基本的な考え方

   （1）各種感染症ごとのマニュアル、および針刺し事故等を含む必要なマニュアルを整備する。

   （2）全職員へのマニュアルの周知徹底を図り、マニュアルに基づいた感染対策を実施する。

   （3）異常事態を疑ったときの院内での報告体制を規定し、職員への周知徹底を図る。また、重大な事故の場合、直ちに保健所・福祉保健局医療安全課・警察に連絡が行えるような体制を整備する。

7. その他

   7-1 本指針の見直し、改正

   （1）院内感染対策委員会は本指針の見直しを議事として取り上げ検討する。

   （2）本指針の改正は、院内感染対策委員会の決定により行う。

   7-2 本指針の閲覧
   本指針は患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

（附則）
この指針は平成21年4月より施行する